Regisztráció online konzultációra:

Az adatvédelmi nyilatkozatban foglaltakat megismertem és elfogadtam.

Név (kötelező)

Irányítószám (kötelező)

Város (kötelező)

Utca és házszám (kötelező)

Email cím (kötelező)

Skype hívó (kötelező)

Telefonszám

Amennyiben a számlázási adatok a fenteiktől eltérnek, kérem itt jelezzék!
Név:

Cím:

Adószám (pl. egészségpénztár esetén):

Kontroll vizsgálat: volt egy éven belül vizsgálat az Immunoinvest Kft. szakrendelésén.